MARTHA ALICIA GARCIA LEJARZA
PSICOTERAPIA INFANTIL Y DE GRUPOS

Coatzacoalcos, Ver., 11 agosto del 2019.

Caso clínico: Trastorno del control de esfínteres. Enuresis Secundaria

1. INFORME:

DATOS:	INFORME:
1. Datos del del paciente	Nombre: R. Edad: 6 años Género: Masculino Ocupación: Estudiante Escolaridad: 1ro. de primaria Familia de origen: Papà, Madre y hermana con 8 meses de nacida.
2. Historia del problema.	Presenta síntomas de enuresis secundaria tras el nacimiento de su hermana. Se presentan de manera nocturna, percatándose los padres que se orinaba cuando estaba dormido y se lo llevaban a dormir con ellos. Antes de acudir a consulta habían intentado control esta conducta, que atribuían a los celos, razonando con el y, cuando esto no dio resultado, riñéndole y dándole alguna bofetada, con el resultado de que inició a responder con unas rabietas monumentales. Asistencia a un Médico para diagnóstico.
3. Diagnóstico.	Enuresis secundaria: nocturna
4. Diagnóstico diferencial	Diabetes insípida, diabetes mellitus, potomanía, infección urinaria, insuficiencia renal, patología convulsiva, patología neurológica que afecte la inervación de la vejiga, enuresis inducida por fármacos: litio, ácido valproico, clozapina, teofilina, disfunciones anatómicas del tracto urinario, narcolepsia (asociada con frecuencia a enuresis), síndrome de apnea del sueño (asociado con frecuencia a enuresis).
5. Evaluación	Principios generales: Se explica a los padres, que se trata de un trastorno benigno y que generalmente se autolimita, reducir la ingesta de lìquidos, antes de ir a la cama, levantar al niño por la noche para que orine. Reasegurar al niño y evitar que se sienta culpables para evitar efectos emocionales secundarios. Periodo de observación de al menos 2 semanas de autorregistros y refuerzos positivos antes de iniciar el tratamiento mas especifico, dada la alta tasa de curaciones espontáneas. (Caballo y Simón, 2002) INSTRUMENTOS: Entrevista, los registros de conducta y en menor medida los cuestionarios. En la entrevista el terapeuta explora las siguientes áreas: Análisis de la conducta enurética y otras respuestas implicadas; condiciones de habitad; entorno familiar y actitudes ante la enuresis; tratamientos anteriores y métodos utilizados para afrontar la enuresis; otros problemas concomitantes (miedo a la oscuridad, terrores nocturnos) o resultantes de la enuresis (aislamiento social, baja autoestima y, factores motivacionales. Proporcionar a los padres el formato de los registros conductuales para recoger datos objetivos.
6. Tratamiento seleccionado	Tratamiento Psicològico: Tratamientos Conductista de la enuresis secundaria nocturna: Entrenamiento en cama seca (TCS) o técnica de Azrin: Alarma ante la orina, entrenamiento en retención voluntaria, reforzamiento positivo, despertar sistemático y,  Economía de fichas. 2 sesiones de evaluación y entrevista, semanales, 8 sesiones de tratamiento semanales y 2 sesiones de seguimientos quincenales. Tratamiento en casa: Involucrar a la familia con tareas como acostarse tarde y levantar al niño a orinar, cambio de pijama y sabanas, pero sin llevarlo a la cama de sus padres, el niño llevará un cuaderno en cada hoja diaria en el cual pintará de color amarillo si se orina y hará un dibujo libre si consigue control su esfínter llevándolo al terapeuta en cada sesión. Asì como reforzamiento de la conducta con premios establecidos por ambas partes.
7. Evolución del tratamiento.	La conducta evolucionó en la semana 6, eliminando los síntomas de mojar la cama por las noches y se continuó hasta el término del tratamiento
8. Evolución del trastorno	En la semana 7 se observó una total desaparición del síntoma, y sin necesidad de ir el padre, R., ya se despierta cuando su vejiga esta llena en las primeras horas del día.

Del Toro, (2002) menciona “en el caso de enuresis secundaria nocturna, los acontecimientos vitales estresantes parecen jugar en muchos casos un importante papel como factores precipitantes de la recaída enurética”. Asimismo, Bragado (citado por Caballo y Simón, 2002) coincide al establecer una relación existente entre los estados de estrés situacional y las funciones de eliminación a nivel individual.

Douglas en 1973 (citado por Toro, 1992) delimitó siete situaciones estresantes que, vividas durante los primeros años, son susceptibles de ser asociadas a enuresis. 1) Desmoronamiento de la familia por fallecimiento, divorcio o separación, 2) separación temporal de la madre, 3) nacimiento de un hermano, 4) cambio de residencia, 5) ingreso en un hospital, 6) accidentes, 7) intervenciones quirúrgicas. Schwarz integró algunos otros factores como abuso sexual, el cambio de escuela, o bien por algún miedo o fobia. En síntesis, el enfoque conductual plantea que la enuresis se debe a un fallo en ciertas circunstancias de adiestramiento esfinteriano y a la interferencia de estresores en el aprendizaje/condicionamiento del control vesical. (Amador, Gonzàlez y Jiménez, 2010). 

2. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: (Amador, González y Jiménez, 2010)

inicial: 2 sesiones semanales

Entrevista con padres para conocer todos los antecedentes del paciente, los factores de riesgo tanto del niño y familiares, determinar si es necesario descartar por medio de su pediatra, alguna condición física que pudiera estar presentando el niño. Explicación del Entrenamiento en cama seca (TCS) o técnica de Azrin y Economía de fichas. consistiendo en lo siguiente:

1. Uso del aparato de alarma
2. Despertar escalonado
3. Ingesta de líquidos la 1ª noche del entrenamiento para que la práctica sea intensiva  (sobre aprendizaje).
4. Entrenamiento en retención: a diferencia del método de Kimmel, se realiza durante 1 noche completa (la 1ª noche)
5. Ejercicios de limpieza (entrenamiento en limpieza) que consiste en que el niño debe cambiarse la pijama y las sábanas, llevarlas al cesto de la ropa sucia, secar el aparato de alarma, ponerse otra pijama y hacer la cama con sábanas limpias; y la práctica positiva: que el niño se acueste con la luz apagada, cuenta en voz baja hasta 50, se dirija al baño, se siente en la taza para orinar (puede que no orine) y se vuelva a la cama (ambas se aplican cuando el niño se ha orinado y como ensayo).
6. Consecuencias positivas por tener la cama seca: atención social y reforzador (social y material). 

Aplicación del tratamiento: 8 sesiones semanales

El procedimiento de aplicación de entrenamiento en cama seca, consta de 3 fases acordadas con el niño.

Fase 1: Una noche de entrenamiento intensivo:

A.   Una hora antes de ir a la cama se recuerda al niño las etapas del tratamiento, haciendo hincapié en las ventajas de no mojar la cama. Se coloca el aparato de alarma recordando otra vez su funcionamiento. El niño debe realizar 20 ensayos de práctica positiva, beber 1-2 vasos de su bebida favorita y acostarse (paso 1, 3 y 5).

B.   Cada hora se despierta al niño empleando una estimulación lo más suave posible. Las primeras veces se le puede ayudar a levantarse o incorporarse. El niño debe ir al baño. Si esta adormilado, se le conduce diciéndole que tiene que ir deprisa al baño si no quiere mojar la cama. En la puerta del baño los padres se detienen y le preguntan si es capaz de aguantar 1 hora más. Si contesta que SI se le alaba y se permite que regrese a la cama. Si contesta que NO, se le intenta convencer de que aguante unos minutos más, alabándole por haber aguantado las ganas de orinar. Cuando el niño orina, se le alaba por hacerlo en el lugar apropiado. Se vuelve a la cama, se le pide que compruebe si la cama está seca, se coloca otra vez el aparato. Se le pide que repita lo que va a pasar 1 hora después, que beba otro vaso de líquido y que se acueste (paso 2 y 4).

C.   Si el niño, a pesar de todo lo anterior, se orina en la cama, como la alarma sonará, los padres la desconectarán y le despertarán reconviniéndolo verbalmente. El niño debe ir al baño a terminar de orinar, debe realizar el entrenamiento en limpieza y hacer 20 ensayos de práctica positiva (paso 5).

Fase 2: Supervisión post-entrenamiento. 

Esta fase se mantiene hasta que se consigue un criterio de 7 noches consecutivas. En esta fase el procedimiento es:

A.   Antes de que el niño se acueste se coloca la alarma. Si durante la noche anterior ha mojado la cama, tiene que realizar 20 ensayos de práctica positiva. Se le pide que repita las instrucciones y que recuerde lo que tiene que hacer (paso 5).

B.   Se despierta al niño escalonadamente: Primero se le despierta 3 horas después de que se haya acostado para que vaya al baño a orinar (pero ahora ya no se le hace retener). Si esa noche no se moja, al día siguiente se le despertará media hora antes, y si al día siguiente tampoco se orina, otra media hora antes, y así sucesivamente. Si la cama no está seca por la mañana, se mantiene la hora del despertar de la noche previa. Este procedimiento se continúa hasta que el tiempo de despertar coincida con una hora posterior al tiempo de acostarse el niño, y así se suspende el despertar escalonado. Cuando suena la alarma se hace lo mismo que en la noche de entrenamiento intensivo. Después de cada noche seca los padres deben alabar al niño. (paso 2)

Fase 3: Rutina normal:

Una vez superada la fase anterior el aparato se retira y ya no se despierta al niño. Si éste moja la cama debe realizar el entrenamiento en limpieza y los ensayos de práctica positiva antes de acostarse la noche siguiente. Si el niño, durante 1 semana, mojara 2 noches, se vuelve a la 2ª fase. Cuando se consiguen 7 días secos se retira el tratamiento. Los trabajos indican que, de los métodos descritos, el más efectivo es este, pero tiene el índice de abandonos más elevado. Es importante que estas fases se vayan combinando con la asistencia a las sesiones y con el apoyo de otras técnicas como las menciono adelante.

Técnica de economía de fichas:

Se les muestra a los Padres la forma en la cual puede llevar a cabo esta técnica de preferencia que sea llamativa para que el niño pueda visualizarla claramente, se acuerdan los reforzadores positivos y la forma en la que se entregan y se canjean siempre tomando en cuenta al niño.

Sesiones en el consultorio: 

Se trabajará por medio de dibujos, juegos, trabajo con títeres, las emociones, sentimientos y pensamientos que le estuvieran perturbando acerca de la llegada de su hermanita y otras que podría estar viviendo con respecto a su entorno familiar y social. Al jugar, el niño expresa sus sentimientos acumulados de tensión, frustración, inseguridad, agresión, temor, perplejidad y confusión. (Esquivel, 2010)

Se dedican 2 sesiones con Papás para comentarios sobre la evolución del problema a tratar. y psicoeducación positiva.

Conclusión y cierre: 2 sesiones quincenales

Sesiones de seguimiento:

Se concientiza a los Papás sobre la atención continuada de los estresantes que pudieran hacer que se retrocediera en el tratamiento y se ven los avances que ya en estos momentos deben ser permanentes.

Como podemos observar esta técnica tiene un grado de dificultad que podría poner en riesgo el seguimiento por parte de los padres y del niño, sin embargo, es efectiva si se continúa de manera puntual y sostenida.

CONCLUSIÓN DE LAS ESTRATEGIAS QUE CONSIDERO NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO:

Además de las mencionada considero que podría reforzarse el apego seguro que se caracteriza porque la madre es muy sensible y responsiva ante las necesidades y llamadas del niño. Siempre está disponible cuando el niño la necesita. Teoría que fué diseñada por Ainsworth y Bell en los años 70, la denominada Teoría del Apego, que sirvió para examinar las conductas de exploración y acercamiento cuando los niños se encontraban en condiciones altas de estrés.(Esquivel, 2010). 

El uso de la Terapia filial  dentro de este trastorno es de suma importancia ya que hace que sean los padres quienes participen principalmente y  apliquen la terapia de juego centrada en el niño, a sus propios hijos (Axline, 1969). Se realizan con los padres sesiones a manera de pràctica en las cuales  interactúan el terapeuta y uno de  los padres como lo harìan padres e  hijos en una sesiòn de juego. El terapeuta enseña a los  padres a actuar de manera  independiente en la funciòn terapéutica y supervisa las sesiones de juego (Guerney, L. en Schaefer, 2005). Es efectiva para prevenir e intervenir en problemas como:

• El trastorno oposicionista  desafiante 
• Divorcios
• Familias reconstruidas
• Adopciòn
• Trastornos por  déficit de atenciòn
• Entre otros

La terapia se acelera porque mejoran en su:(Santiago, 2007)

• Autoregulaciòn emocional
• Patrones normales de juego
• Rendimiento académico
• Autoestima
• Se observa una disminuciòn de los sìntomas fìsicos y conductuales.

BIBLIOGRAFIA:

IEU. 2019. Materia Psicoterapia Infantil de juego. Unidades 1, 2 y 3. Principales Trastornos. México.

Amador, S. J.A, González R.V. y Jiménez, M. M.I. MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN UN CASO DE ENURESIS SECUNDARIA NOCTURNA Revista Electrónica de Psicología. Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Revista Electrónica de Psicología Iztacala Vol. 13 No. 4 Diciembre de 2010. Tomado de la red:  http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/vol13num4/Vol13No4Art5.pdf  México.

Esquivel, F. (2010). Psicoterapia infantil con juego. Casos clínicos. Editorial Manual Moderno. México. Pp. 18 – 68

Lemos, S. 2003. Trastornos de la infancia y la adolescencia. Consideraciones básicas para su estudio. Pp. 19-28. España.

Caballo, V. y Simón, M. 2002. Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente. Trastornos generales y específicos. Editorial Pirámide. Pp. 28-35, 62-71, 72-74-78-80-85,86-92,93-108. España.

Alda, J. Arango, C. Castro, J. y cols. 2009. Trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia. ¿Que está sucediendo? Revista Espligues de Llobregat Hospital Sant Joan de Déu. Pp. 9-20, 41-68, 89-92. España.

Yaria, J. (S/F) Trastornos de Inicio de la infancia o adolescencia. Editorial Masson. Pp. 48-69-69-89-105, 111-116.

Fernández L. A. y Rodríguez V. B. 2002. La práctica de la Psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas. 2d. edición. Editorial Desclée De Brouwer. Pp. 1-356. España.